泉崎村物価高騰対応地域商品券取扱事業者登録申請書

令和　　年　　月　　日
泉崎村長　様

申請者
住所：		
事業者名：		
代表者氏名：		印	

泉崎村物価高騰対応地域商品券の取扱事業者として、登録を申請します。

１　取扱事業者情報
事業者名		
事業者住所		
電話番号		
※主な事業PR等	（例）医薬品、飲食店、食べ物関係、建築建設等、サービス（庭木剪定、農機具修理、その他）、乗り物関連、理美容、衣料

担当者名		
　　※商品販売や役務の提供で地域商品券利用者に周知したい内容があれば記入してください。

２　金融機関情報（地域商品券代金振込先口座）
※前回と同じ　□←チェック レ　前回と同じ場合は、記入不要です。
金融機関名		
店名		
口座種別		
口座番号		
口座名義		

３　誓約事項
　申込みにあたっては、泉崎村暴力団排除条例（平成24年９月13日）第２条第１項第１号から第３号の暴力団、暴力団員に該当しないことを誓約いたします。