様式第１号（第５条関係）

　　　　年　　月　　日

　泉崎村長

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金交付申請書

　　　　　　年度泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金の交付を受けたいので、泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金交付要綱第５条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
なお、本申請書の記載内容に虚偽はありません。

記

1　事業計画
（1）事業種別
□改修　□除却等　
（2）事業（予定）期間
　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

2　補助金額
補助対象事業費　：　金　　　　　　　　　　　円
補　助　金　額　：　金　　　　　　　　　　　円

※添付書類は、別表第３によるものとします。