様式第３号（第７条関係）

　　　　年　　月　　日

　泉崎村長

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金変更交付申請書

　　　　　年　　月　　日付け泉崎村指令　　　　第　　　　　　号で交付決定のありました標記事業の補助金について変更したいので、同事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

1　補助金額
変更申請額  ：　金　　　　　　　　円
交付決定済額  ：　金　　　　　　　　円
差引額  ：　金　　　　　　　　円

2　変更内容

3　変更理由

（注）申請書の内容及び添付書類は、すべて交付申請書の内容及び添付書類を準用します。