様式第４号（第７条関係）
　
　　　　年　　月　　日

　泉崎村長

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金中止（廃止）承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け泉崎村指令　　　　第　　　　　　号で交付決定のありました標記事業の補助金について、下記により中止（廃止）したいので、同事業補助金交付要綱第７条第２項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　中止（廃止）理由