様式第５号（第８条関係）

　　　年　　月　　日　

　泉崎村長

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金取下げ申請書

　　　　　年　　月　　日付け泉崎村指令　　　　第　　　　　　号で交付決定のありました標記事業の補助金について、下記により取り下げたいので、同事業補助金交付要綱第８条第２項の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　取下理由