様式第７号（第９条関係）

　　　　年　　月　　日　

泉崎村長

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

泉崎村空き家改修・除却等支援事業完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け泉崎村指令　　　　第　　　　　　号で交付決定のありました標記事業について事業が完了したので、同事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

1　補助金の交付決定額及び精算額
（単位：円）
執行年度	交付決定額	実績額	執行残額	
	対象事業費	補助金額	対象事業費	補助金額		

計						

2　実施期間

    　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

（注）報告書の添付書類は、別表第４によるものとします。