様式第９号（第11条関係）

　　　　年　　月　　日　

　泉崎村長

住　所
補助対象者　　氏　名
連絡先

泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け泉崎村指令　　　　第　　　　　　号で交付決定のありました標記事業の補助金について、泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　補助金額
交付決定額　：　金　　　　　　　　円
額確定額  ：　金　　　　　　　　円
今回請求額  ：　金　　　　　　　　円
残額  ：　金　　　　　　　　円