様式第10号（第12条関係）

泉崎村指令　　　第　　　　　　号　

補助対象者　氏名
　　　　　　住所　　　

　　　　年　　月　　日付けで申請のありました　　　　年度泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金については、交付決定を取消すことに決定しましたので、泉崎村空き家改修・除却等支援事業補助金交付要綱第12条第２項の規定により、下記のとおり通知します。

　　　　年　　月　　日

泉崎村長　　　　　　　　　　

記
1　交付決定取消額　
金　　　　　　　　　　円

2　取消の理由