ひとり親家庭医療費受給資格登録更新申請書

令和　　　年　　月　　日

　　泉崎村長　様

申請者　住　　所
氏　　名
電話番号

次のとおり、ひとり親家庭医療費受給資格の　（　登録　・　更新　）を申請します。
なお、受給資格の認定等に際し、所得及び課税状況を調査することに同意します。
区分	氏名	個人番号	続柄	生年月日	同　居別居	職業又は学校名	
申請者				・　 ・			
児童				・　 ・	同　居
別　居		
				・　 ・	同　居
別　居		
				・　 ・	同　居
別　居		
				・　 ・	同　居
別　居		
				・　 ・	同　居
別　居		
同一世帯者				・　 ・	同　居
別　居		
				・　 ・	同　居
別　居		
				・　 ・	同　居
別　居		
				・　 ・	同　居
別　居		
父母のない
児童	個人番号（　　　　　　　　　　　　　）	・　 ・	同　居
別　居		
ひとり親家庭等
となった事由	離婚・死亡・障害・生死不明・遺棄・拘禁・未婚の親・保護命令・その他	
児童扶養手当の
受給の有無	有　 ・　 無	

加入保険	被保険者氏名		記号番号		
	加入保険の種別	国保 ・ 協会 ・ 組合 ・ 船員 ・ 共済	
	保険者	名称		資格取得年月日	昭和・平成・令和

 　　　年　　月　　日	
		所在地				
	附加給付の有無	　有　・　無	㊟加入保険が変更かつ附加給付有の場合には、裏面の「附加給付に関する証明」欄に勤務先の証明をもらってきてください。	
支払希望
金融機関名	銀行　　　　　支店	口座番号		

（裏）
附加給付に関する証明

　当事業所における前記対象者に対する附加給付は、次のとおりです。	
	給付規定
内容			
　上記のとおり相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	

　備考　この申請書に添えなければならない書類は次のとおりです。
１　ひとり親家庭に該当する場合
(１)　親と児童の戸籍謄本
(２)　親の配偶者が障害者の場合は、診断書（身体障害者手帳又は療育手帳により障害程度の確認が可能な場合は、当該手帳の写し）
(３)　次の場合は、その事実を明らかにすることができる右に掲げる書類
①　配偶者の生死が不明な場合　　　　民生委員の証明
②　配偶者から遺棄されている場合　　民生委員の証明
③　配偶者が拘禁されている場合　　　拘禁証明書
④　保護命令を受けた場合　　　　　　保護命令決定書
(４)　ひとり親家庭の親及びその親と生計を同一にする親族の前年（１月から７月１日までの間　　に受給資格の登録がなされる場合にあっては前々年）の所得が確認できる書類（所得証明書）。なお、1月１日以降、泉崎村に転入した方は、前住所地の所得証明書が必要です。
(５)　加入保険に係る資格確認書の写し、又はマイナンバーカードからダウンロードした「資格　　情報画面」の写し
(６)　(１)から(４)に掲げる書類については、市町村長が他の方法で確認することができる場合　　は又はあなたが児童扶養手当受給者（認定請求中の者を含む。）である場合は、書類の添付を省略することができます。
　２　父母のない児童の場合
(１)　父母のない児童の属する世帯全員の住民票
(２)　当該児童の父及び母の戸籍謄本
(３)　加入保険に係る資格確認書の写し、又はマイナンバーカードからダウンロードした「資格
情報画面」の写し

　注）
(１)　ひとり親家庭又は父母のない児童に該当しなくなった場合は、速やかに受給資格者証を返還してください。
(２)　また、ひとり親家庭の児童の中に受給資格を喪失した者がある場合には、別途受給資格変更届に受給資格者証を添付して速やかに届出てください。