ひとり親家庭医療費受給資格変更届
年　　月　　日　　
　　　泉崎村長　様
届出人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　次のとおり変更が生じたので、届出します。
受給者番号	泉　崎　　　　	変更事由		
区分	新	旧	
受給者	氏名		氏名		
	住所		住所		
加　　　入　　　保　　　険	記号		記号		
	番号		番号		
	保険者名		保険者名		
	被保険者		被保険者		
	附加給付内容		附加給付内容		
	支払希望金融機関	銀行	支店	支払希望金融機関	銀行	支店	
	口座番号		口座番号		
変更年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
した児童
資格を喪失	氏名		続柄		生年月日	年　　　月　　　日	
	喪失年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	喪失事由		
（注意）変更の事実を証明できるものを提示してください。