泉崎村物価高騰対応地域商品券換金請求書

令和　　年　　月　　日

泉崎村長　箭内憲勝　様

申請者
住所：　　　　　　　　　　　　　　

事業者名：　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名：　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※必ず代表者名及び押印をお願いします。

　泉崎村物価高騰対応地域商品券の換金を、下記のとおり請求します。

地域商品券枚数
	額面
請求金額	
備　　考

枚　
	
　　　　　　　円

※役場記入欄

受付日
	
地域商品券枚数確認担当者印